SCOLIOSI GIOVANILE…COME AFFRONTARLA!

Introduzione
La parola scoliosi deriva dal greco “skolios” (storto, contorto) e indica una complessa deformità strutturale della colonna vertebrale che modifica il suo asse fisiologico nei tre piani dello spazio: sul piano frontale si verifica un movimento di flessione laterale, sul piano sagittale una alterazione delle curve fisiologiche e sul piano assiale uno spostamento in rotazione.
L’origine storica della deformità spinale scoliotica è generalmente attribuita ai giorni di Ippocrate, anche se già nell’Antico Testamento, trecento anni prima della nascita del Padre della Medicina, si possono rintracciare descrizioni di “persone con la schiena curva”.
Altri riferimenti sono contenuti in antichi documenti cinesi, indiani ed egizi, che anticipano di più di duemila anni quelli ellenici ed ebraici.
Un’immagine risalente all’età della Pietra, raffigurante una scoliosi congenita dovuta ad emivertebra (Brothwell 1967), dimostra che tale deformità ha afflitto la razza umana fin dall’assunzione della posizione eretta e mette in risalto l’importanza storica attribuita a tale malformazione.
I tentativi per spiegare l’eziologia della scoliosi e per sottoporla ad un efficace trattamento sono stati infruttuosi nel corso dei secoli.
Ippocrate nel suo trattato “PERI’ ARTHRON”, dopo aver classificato curve e deformità angolari, descrive un metodo di riduzione basato su una serie di artifizi tuttora utilizzati: telaio di riduzione, trazione longitudinale e pressioni sulla gibbosità.
Un millennio più tardi Paolo d’Egina tentò la correzione graduale della scoliosi mediante bendaggi steccati. Nel 1582,  Ambroise Parè insegnò come fabbricare corazze metalliche da applicare al tronco degli scoliotici. Soltanto nel secolo scorso, Hibbs (1931) eseguì la prima artrodesi spinale, mentre Blount e Schimidt  nel 1958 misero a punto il corsetto Milwaukee.
 
Il letto per la trazione disegnato da Ippocrate nel 300 A.C
 
E’ fondamentale, da un punto di vista diagnostico, distinguere l’atteggiamento scoliotico o paramorfismo dalla scoliosi strutturale o dimorfismo; entrambe sono, infatti, deviazioni del rachide rispetto alla verticalità nel piano frontale.
Sottovalutare il potenziale evolutivo di una scoliosi strutturata può portare a conseguenze drammatiche; allo stesso modo, la diagnosi di scoliosi in un soggetto con un semplice vizio posturale comporta terapie lunghe, costose, spesso inutili  e  talvolta dannose.
L’atteggiamento scoliotico è un disturbo funzionale che non comporta mai alterazioni morfologiche delle vertebre, non ha carattere di evolutività, si sviluppa solo sul piano frontale ed è correggibile volontariamente o con semplici interventi esterni.
E’ generalmente determinato da condizioni statiche, come dismetria degli arti inferiori, lussazione dell’anca, dolore vertebrale o muscolare, alterazioni posturali e ipovalidità della muscolatura del tronco.
La terapia si basa sulla soppressione della causa che ha prodotto la condizione, compensando l’accorciamento dell’arto inferiore, eliminando il dolore vertebrale e rinforzando la muscolatura del tronco.
A differenza della condizione precedente, una scoliosi strutturata è una deformazione permanente, fissa, non suscettibile di miglioramento senza intervento esterno. Si manifesta nelle tre direzioni dello spazio e si accompagna sempre ad alterazioni anatomiche non solo della colonna vertebrale ma anche delle articolazioni, dei legamenti, della muscolatura paravertebrale e, nei casi più gravi, anche degli organi interni.
La diagnosi differenziale tra atteggiamenti scoliotici e deformità strutturate è possibile attraverso il semplice esame clinico del paziente valutato in posizione eretta e clinostatica o tramite il più specifico “Test di Adams”.
Con la valutazione visiva del paziente in posizione  eretta in entrambi i casi si evidenzia la presenza della deviazione sul piano frontale, invece nella posizione clinostatica si nota la scomparsa quasi completa della curva nell’atteggiamento scoliotico e la totale permanenza nella scoliosi strutturale.
Se, osservando invece il profilo del tronco con il Test di Adams (flessione del busto in avanti con le gambe tese e le mani unite),  si rileva la salienza di un emitorace rispetto all’altro ( il cosiddetto gibbo), ci si trova quasi certamente in presenza di un dismorfismo. Il gibbo, infatti, è dovuto alla rotazione vertebrale tipica di scoliosi già strutturate, che fa sollevare le costole e i muscoli paravetebrali dal lato della convessità della curva e li abbassa dal lato della concavità (2).
 
 
Classificazione
SCOLIOSI NON STRUTTURATE
Primitive o posturali
Secondarie a:
 
Irritazione radicolare (ernia, tumori)
 
Infiammatorie ( appendicite)
 
Dismetria degli arti inferiori
 
Contratture del cingolo pelvico
 
isteriche
SCOLIOSI NON STRUTTURATE
Idiopatiche
 
Congenite
Difetto di formazione vertebrale (totale o parziale)
Difetto di saldature vertebrale (del corpo, dell’arco posteriore)
Difetto di segmentazione vertebrale (parziale o totale)
Forme miste
Paralitiche
 
Nelle affezioni motorie celebrali
 
Da neurofibromatosi
 
Da malattie genetiche
Del tessuto nervoso
Del tessuto muscolare
Del tessuto cartilagineo ed osseo
Del tessuto connettivale
Da cause diverse
Ustioni e cicatrici retratte
Paraplegie post traumatiche
Tumore vertebrale
Infezione vertebrale batterica o parassitaria
Iatrogene
Da radioterapia
Da laminectomia
Da toracotomia
Con il presente lavoro, abbiamo voluto concentrare la nostra attenzione esclusivamente alle scoliosi idiopatiche a causa della loro più alta incidenza (85%), rispetto al 5% di quelle congenite ed al 10%di quelle acquisite.
 
Classificazione delle scoliosi idiopatiche
 
Le scoliosi idiopatiche possono essere distinte non soltanto sulla base dell’età d’insorgenza ma anche secondo la localizzazione e l’entità della curva (1).
 
1) Età d’insorgenza
  • Scoliosi infantile: da 0 a 3 anni.
  • Scoliosi giovanile ?: dai 3 ai 7 anni.
  • Scoliosi giovanile ??: dai  7 agli 11 anni.
  • Scoliosi giovanile ???: dagli 11 anni alla pubertà.
  • Scoliosi dell’adolescenza: dopo la pubertà.
La fascia di età in cui è maggiore l’incidenza della scoliosi idiopatica è compresa tra 9 e 13 anni, periodo che coincide con la pubertà.
 
2) Localizzazione della curva primaria (classificazione di Ponseti e Friedman   modificata).
Nella scoliosi si individuano sempre una o due curve maggiori  (o primitive). Alla curva principale si aggiungono, però, curve secondarie o di compenso in quanto, per mantenere l’asse di gravità del tronco e la verticalità del capo importante per l’orizzontalità dello sguardo e dell’udito, il rachide s’inflette sopra e sotto tale curva.
La prima curva si distingue dalle seconde perché è più grave, più fissa, più difficilmente correggibile, di entità angolare, più ampia ed inoltre presenta maggiore rotazione dei corpi vertebrali.
 
a) Scoliosi ad una curva maggiore (70%):
  • Scoliosi toraciche (25 %): presentano comunemente una convessità a destra. Le vertebre limite superiori sono rappresentate dalle T4, T5 e T6; quelle inferiori, invece, dalle T11 e T12.
  • Scoliosi toraco-lombari (19%): si manifestano di solito destro-convesse. Le vertebre limitanti superiori sono le T4, T5 e T6; quelle inferiori invece L1, L2, L3.
  • Scoliosi lombari (25%): spesso sono disposte a convessità sinistra. Le vertebre limitanti  superiori sono le T11 e T12; quelle inferiori le L3 e L4.
  • Scoliosi cervico toraciche (1%): di solito si manifestano con una convessità sinistra. Le vertebre limitanti sono costituite dalle T1 e T2 inferiormente. Il limite superiore è molto variabile.
b) Scoliosi a due curve maggiori (30%), caratterizzate dalla presenza di due curve di pari entità e uguale grado di strutturazione:
  • Scoliosi toracica e lombare: di solito sono destro-convesse a livello del torace e sinistre in quello lombare. Le vertebre limite sono le T6-T11 e le T11-L4. Rappresentano il 25% delle scoliosi a curva doppia e sono poco riducibili.
  • Scoliosi doppie toraciche: di raro riscontro, presentano la curva superiore a convessità destra e quella inferiore a sinistra. Le vertebre limite sono rappresentate dalle T1-T6 e dalle T6-T12. Si associa una curva di compenso lombare.
  • Scoliosi toraciche e toraco-lombari: spesso la curva toracica è destro convessa, mentre quella toraco-lombare è sinistro-convessa. Le vertebre limite sono costituite dalle T1-T7 e dalle T7-T12.
 
Curve primarie scoliotiche: (a) scoliosi toracica destra; (b) curva toraco-lombare destra; (c) curva lombare sinistra. Doppia curva primaria: (d) toracica destra e lombare sinistra.
 
3) Entità della curva
Rappresenta uno dei maggiori fattori di tipizzazione della rotazione vertebrale, poiché permette di considerare la gravità e il carattere evolutivo. Per valutare l’entità di una curva scoliotica è normalmente utilizzato il metodo di Cobb, che esprime la deformità in gradi angolari e suddivide le scoliosi in tre gruppi:
  • Scoliosi lieve: minore di 30°;
  • Scoliosi media: 30-50°;
  • Scoliosi grave: maggiore di 50°.
Quadro radiografico
 
L’esame radiografico è richiesto solo se si evidenzia, durante l’esame clinico, una gibbosità uguale o superiore ai 5 mm (livello soglia).
Allo scopo di evitare il più possibile la richiesta di immagini radiologiche si è cercato di correlare il gibbo e il valore angolare di una curva scoliotica, giungendo alla conclusione che è possibile conoscere, con sufficiente approssimazione, il valore angolare delle curve scoliotiche moltiplicando il valore del gibbo per un fattore fisso che corrisponde a 2,5 per la regione toracica e a 2 per la regione lombare.
L’esame radiografico standard del rachide (TELESPINOGRAFIA) nelle proiezioni AP (sotto carico) e LL (sotto carico) rappresenta la base di partenza per una corretta valutazione della patologia, fornendo elementi decisivi per la formulazione di un corretto programma terapeutico. Le pellicole radiografiche devono comprende il rachide in toto, il bacino e il terzo prossimale di entrambi i femori. Attraverso la radiografia si è in grado di individuare:
Sede e fulcro della curvatura primaria e di quelle secondarie compensatorie.
Entità della curvatura tramite il metodo di Cobb: si individuano le vertebre poste all’ estremità prossimale e distale della curvatura scoliotica; si tracciano 2 linee passanti rispettivamente per la marginale superiore della vertebra prossimale e per quello inferiore della distale. Si abbassano le perpendicolari a queste linee, dalla cui intersezione risulteranno 2 coppie identiche di angoli supplementari. Il valore dell’ angolo più acuto è utilizzato quale misura angolare dell’ entità della curvatura scoliotica.
Grado di rotazione dei corpi vertebrali: è direttamente osservato allo spostamento delle apofisi spinose, controlateralmente rispetto alla convessità della curvatura scoliotica.
Alterazioni della forma dei corpi vertebrali: aspetto trapezoidale.
Entità della deformazione secondaria della gabbia toracica (possibili complicanze respiratorie).
Correggibilità della curvatura scoliotica: confronto tra radiogrammi effettuati in massima flessione laterale destra e sinistra.
Equilibrio della curvatura: una curva è in equilibrio quando il centro di C7 è in appiombo col centro del sacro.
Età ossea del rachide. Poiché la prognosi evolutiva è in funzione dell’attività residua delle cartilagini di accrescimento dei corpi vertebrali, è opportuno il ricorso al test di Risser, che valuta il grado di ossificazione della cresta iliaca, per stabilire l’ età ossea del paziente. In condizioni normali, l’ossificazione inizia dalla spina iliaca anterio-superiore, procedendo posteriormente fino alla spina iliaca posterio-superiore; al termine della crescita si ha una fusione completa con l’ala iliaca. In base all’entità dell’ossificazione, Risser ha suddiviso l’accrrescimento in 5 gradi: 1+ (ossificazione intorno al 25%); 2+ (ossificazione intorno al 50%); 3+ (ossificazione intorno al 75%); 4+ (ossificazione completa); 5+ (fusione completa del nucleo ipofisario con l’ileo, che coincide con la fine dell’ accrescimento e quindi con la stabilizzazione definitiva di un dismorfismo).
Individuazione di eventuali alterazioni congenite o acquisite, intrinseche o estrinseche al rachide, che possono essere alla base della scoliosi.
Evoluzione della scoliosi con particolare riferimento ai risultati della terapia.
E’ importante non sottoporre il paziente ad un esame radiografico ad ogni controllo clinico, perché nel caso di un bambino con accrescimento lento (tra i 5 e i 10 anni di età) è sufficiente eseguirlo ogni 12 mesi; mentre durante i 2 anni critici della pubertà l’esame è consigliato prescrivere l’accertamento rafiografico ogni 6 mesi.
Per giungere alla diagnosi di scoliosi, recentemente è stata introdotta una nuova tecnica diagnostica, nota come TELETERMOGRAFIA che è in grado di quantificare il calore emesso dai muscoli della colonna nei soggetti affetti da scoliosi e l’intensità differente tra un emidorso e l’altro. Ai controlli clinici periodici, un aumento progressivo di questa asimmetria, si traduce in una regressione negativa della deformità.
 
Trattamento
 
Non essendo nota l’eziopatogenesi della scoliosi, è impossibile sia un’efficace prevenzione sia un trattamento che agisca direttamente sulle cause. Il trattamento della scoliosi, infatti, si prefigge l’obiettivo di evitare il peggioramento della curva scoliotica. Per tale motivo, una diagnosi, quanto più precoce possibile, permette di iniziare tempestivamente il trattamento e contrastare l’evolutività della patologia.
Gli ausili ortopedici a disposizione oggi, corsetti in plastica amovibili o corsetti inamovibili, si fondano su forze correttive che agiscono direttamente sul rachide. I principi su cui si basa questo tipo di trattamento sono: la correzione della deformità ed il suo mantenimento. Il trattamento ortopedico non deve solamente mantenere una correzione ma deve contrastare l’aggravamento per evoluzione spontanea. Infatti, talvolta, i risultati al termine dell’accrescimento sembrano modesti, confrontando le radiografie finali con quelle all’inizio del trattamento; però, se si valutano in rapporto all’evoluzione spontanea probabile, si può apprezzarne l’efficacia. Il trattamento, pertanto, deve essere precoce, adeguato, protratto per un tempo sufficiente e deve tener conto dell’entità della curva (secondo Cobb), dell’ età, dello sviluppo somatico e scheletrico del paziente, della tipologia e della sede della curva e del valore millimetrico del gibbo.
E’importante anche supportare psicologicamente il paziente ed i suoi familiari che dovranno vigilare sull’osservanza delle prescrizioni.
I corsetti inamovibili, in materiale gessato, sono ormai abbandonati nella pratica clinica; si preferisco corsetti amovibili, in materiali più facilmente tollerabili dal paziente.
Esistono diversi tipi di corsetti che si differenziano in base al tipo di curvatura (3).
 
Corsetto Milwaukee

Viene usato per curve non superiori ai 40° di Cobb, sfruttando sia la trazione lungo l’asse del rachide che le forze di spinta laterale. La trazione viene esercitata tramite appoggi sulle creste iliache, sull’occipite e sul mento. Le forze laterali di spinta vengono esercitate tramite pelote di forma e dimensione diverse a seconda del livello anatomico della curva.
 
Corsetto La Padula

Per le curve basse (lombari e dorsolombari) si ottengono ottimi risultati con l’impiego di un corsetto descritto per la prima volta da La Padula. L’azione correttiva viene esercitata da un modellamento del fianco dal lato della convessità della curva e da una spinta paravertebrale. Inoltre l’espansione del torace verso l’alto durante l’inspirazione determina una trazione sul rachide. E’ ben tollerato dai pazienti ed integrabile con l’effettuazione della Kinesiterapia.
 
Corsetto Boston

E’ stato messo a punto presso il Children Hospital di Boston l’omonimo corsetto indicato per le curve dorsolombari. E’ conformato come una presa di bacino del corsetto di Milwaukee. Nel modello originale le prese sono prefabbricate ed il calcolo delle diverse taglie è computerizzato. Nell’interno dei moduli vengono applicati dei pad di correzione di spessore variabile e di forma triangolare che vengono posti posteriormente in corrispondenza delle apofisi trasverse ed in sede apicale della curva. Anteriormente nel corsetto sono applicati dei pad di derotazione che completano l’azione del corsetto che è sollevante rispetto alla deformità scoliotica.
 
Corsetto Lionese

Il corsetto tipo lionese è stato costruito per riprodurre le forze di correzione. Ai lati di due aste posteriore ed anteriore, mediane rispetto al tronco, sono incernierati tutti i componenti del corsetto sia quelli statici, (presa di bacino, stabilizzatori di spalla), che quelli dinamici (pelota di correzione dorsale e lombare, regolabile da outrigger che si fissano anteriormente ed agiscono in situazione sottoapicale alle rispettive curve).
 
Corsetto tipo Chêneau

Simile al La Padula. Ha un telaio anteriore in plastica unito al rimanente che permette un maggiore controllo dei cingoli “scapolari” e la retroposizione della spalla dal lato convesso delle curve. Si possono ottenere cosi buoni risultati per le curve dorsali oltre che per le lombari.
 
Il trattamento di bambini che presentano quadri clinici più severi, con curve scoliotiche maggiori di 40° è da sempre stato oggetto di discussione. In queste eventualità si deve prendere in considerazione un trattamento conservativo con corsetti gessati o nei casi ancora più gravi un approccio chirurgico. Fortunatamente, ai giorni nostri, la diffusione degli screening scolastici sulla scoliosi, ha permesso un notevole miglioramento delle caratteristiche dei pazienti che arrivano ad osservazione rendendo rarissimo il ricorso all’intervento chirurgico. (1)
 
Trattamento riabilitativo
 
Il trattamento riabilitativo è complemento indispensabile di qualsiasi metodo correttivo.
I suoi obiettivi possono essere così riassunti:
I fase: controllo posturale
Comprende il primo trattamento dell’atteggiamento scoliotico o della scoliosi fra i 5° ed i 15°, e si basa nel rendere consapevole il soggetto del vizio di posizione e nel fornire l’insegnamento di semplici esercizi inizialmente compiuti davanti ad uno specchio munito di un repere verticale sul quale il paziente possa soprattutto confrontare le alterazioni dei propri assi orizzontali e verticali, al fine di rendersi conto direttamente delle deviazioni e possa anzi suggerire possibili elementi dinamici di autocompensazione.
Di estrema importanza è la congruenza del suo ambiente dì vita e di attività (letto, sedia, tavolo, banco di scuola). Fra le attività sportive sono indicate tutte quelle che richiedono un’elevazione longitudinale del rachide (palla a volo, pallacanestro), e soprattutto il nuoto in piscina, in quanto il soggetto può controllare il suo procedere lungo la linea segnata sul fondo della piscina (o fra le linee parallele dei galleggianti), correggendo automaticamente le prevalenze di un emicorpo che lo farebbero deviare dal lato ipovalido.
II fase: mobilizzazione delle curve
Ha lo scopo di ridurre la tensione che, già nelle fasi iniziali, presentano, oltre un certo limite, le strutture muscolari, tendinee, legamentose, capsulari e discali dal lato concavo.
E infatti evidente l’ostacolo che tali retrazioni rappresentano nei confronti dell’obiettivo terapeutico di spostare la vertebra apicale in direzione dell’asse longitudinale mediano e di contrastare la tendenza alla rotazione.
Questa fase è quindi indicata per le forme già in fase di strutturazione (oltre i 15°-20°) e comprese nella prima metà del trattamento (almeno per quanto prevedibile).
Con corsetto Milwaukee sono indicati esercizi di sgusciamento longitudinale, ginnastica respiratoria, potenziamento dei flessori e degli estensori del rachide (compiuta anche senza corsetto), continuo controllo posturale, o mirato (anche per limitare la tendenza al dorso piatto).
Con corsetti tipo univalva (Boston e di Michel), va effettuato uno sgusciamento sinusoidale che abitui a sfuggire alla pressione dei cunei di spinta o delle placche, in modo che il soggetto impari, attraverso la percezione di tali segnali pressori, a sviluppare schemi motori mentali opposti e quindi compensanti.
È fondamentale ricordare che, per compiere un movimento contrario a quello automaticamente dettato dai precedenti schemi motori (che faciliterebbero la progressione della deformità), il paziente possa avere un costante punto di riferimento spaziale e che questo continui la sua sollecitazione durante tutto il periodo della correzione.
III fase: stabilizzazione delle curve
Allorché il trattamento, in rapporto al tipo di scoliosi ed all’età, abbia permesso di raggiungere un grado di correzione o comunque una situazione soddisfacente, sarà conveniente stabilizzare l’equilibrio raggiunto con un’attivazione prevalentemente muscolare.
Ciò si verifica nella seconda metà del periodo di accrescimento, con curve oltre i 30° ed in fase di trattamento con le ortesi precedentemente citate, con gesso EDF, o con corsetti di stabilizzazione (lionese od altri). L’attivazione muscolare, singola od effettuata in gruppo, deve tendere non tanto ad ipertrofizzare le masse muscolari, quanto a renderne l’azione fluida e, soprattutto, simmetrica nei due lati e bilanciata fra agonisti ed antagonisti. Anche per la difficoltà di prevedere e controllare l’insorgenza di controcurve (che spesso però compensano l’evolutività della curva primitiva), la ginnastica deve essere simmetrica ed mirata al controllo posturale.
A tal proposito, l’elettroterapia di stimolazione degli estensori del rachide può essere utilmente praticata con elettrodi di superficie accuratamente applicati e variati volta per volta. L’applicazione di elettrodi sottocutanei con stimolazione a lungo tempo (ad esempio la notte) va sconsigliata per i seguenti motivi:
– incertezza se lo stimolo debba riguardare esclusivamente i muscoli del lato concavo, o quelli del lato convesso;
– difficoltà nell’evitare che l’impulso si trasmetta eccitando attivatori ad azione non sinergica;
– esauribilità contrattile della fibra muscolare dopo un certo tempo di stimolo, con successiva tendenza alla contrattura ed alla fibro-miosite.
IV fase: compensazione riabilitativa
È indubbio che anche il più completo trattamento, incluso quello chirurgico, non può riprodurre in alcun caso una situazione di normalità. Ne consegue la necessità di adeguare l’equilibrio posturale ed i connessi schemi motori mentali tendendo non ad una situazione di equilibri teorici ma non praticamente realizzabili, ma ad una serie di compensazioni motorie, funzionali e comportamentali tese soprattutto a prevenire una possibile evoluzione peggiorativa diretta od indiretta.
La kinesiterapia e l’attività motoria, anche sportiva, potranno essere utilmente effettuate in direzione di una buona dinamica respiratoria, del mantenimento del trofismo di tutte le masse muscolari, e della compensazione continua degli eventuali deficit.
Vale ancora la pena riaffermare l’assoluta necessità della piena consapevolezza e conoscenza del paziente sui numerosi problemi fisici e psichici e sulle possibili soluzioni che spesso sarà lui stesso a poter indicare, in rapporto al fatto che la terapia pur non essendone responsabile, può fare emergere la precarietà degli equilibri, come la malattia stessa.
In definitiva, è indispensabile ricordare che, come del resto in tutte le forme di trattamento delle deviazioni del rachide, anche, e, soprattutto, nel trattamento riabilitativo, lo strumento di cura più prezioso rimane indubbiamente il soggetto affetto da scoliosi.
 
Bibliografia
 
(1). G. Ponticelli, L. Bocci, G. Letizia, Q. Mollica, L. Romanici, R.R. Spinelli. Ortopedia  e Traumatologia. II ediz.:238-244.
 
(2). Canepa G., Stella G. Trattato di ortopedia pediatrica,  Piccin Editore, 2002.

(3). Paolo Sibilia. Trattamento della scoliosi idiopatica nell’adolescenza. Gruppo di Studio della Scoliosi, 2006.

AUTORI: Valerio Gargano, Giorgia Costanzo, Antonino Rossitto, Giuseppe Caff
Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche
Sezione di Ortopedia e Traumatologia
Università degli studi di Catania
Direttore Prof G. Sessa

SITO DA CUI E’ STATO TRATTO:  www.fisiobrain.com

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