LA PREVENZIONE IN MEDICINA

                              

Prevenire, per principio, è meglio che curare, ma non bisogna confondere il significato delle parole.

La vera prevenzione si attua rispettando uno stile di vita sano, i controlli medici possono far fare DIAGNOSI PRECOCI che è cosa ben diversa dal prevenire le malattie.

Considerato che esistono circa 20.000 patologie con oltre 100 tipi di tumore, dobbiamo anche riflettere sul fatto che i controlli medici “preventivi” non solo hanno dei rischi ma dei costi in senso globale (economici, culturali, psicologici e fisici).

C’è ancora qualcuno che non si chiede:

– quanto valga il mare di falsi positivi, cioè soggetti sani ai quali viene attribuito un tumore inesistente (e che spesso si sentiranno per anni “a rischio” o in pericolo)

– quanto impatta nel paziente un risultato normale dei controlli; questo potrebbe indurre in lui una “falsa sicurezza” con il conseguente mantenimento di abitudini a rischio e possibili ritardi diagnostici successivi.

Va poi fatta un’altra considerazione nella valutazione dell’efficacia dei risultati dei programmi di prevenzione: una riduzione della mortalità del cancro per il quale si fanno i controlli dovrebbe essere considerata una prova forte di efficacia del programma di prevenzione SOLO SE la mortalità totale dei pazienti sottoposti ai controlli è la stessa o più bassa del gruppo che non li fa (perché vanno computati nel complesso anche i danni della radioterapia, le complicanze post-intervento, la chemioterapia nel gruppo che fa la prevenzione; spesso questi vengono attributi non al tumore ma a una causa diversa falsando i dati). 

 

Prevenzione ONCOLOGICA

 

CANCRO DEL COLON

 

FOBT  (ricerca del sangue occulto nelle feci)

Esistono tre studi  di notevole consistenza. Sommando insieme i dati si ottiene:
La mortalità cumulativa da cancro del colonretto in 18 anni è stata inferiore del 33% nel gruppo del test annuale rispetto al gruppo di controllo (RR 0,67; CI 95%: 0,51-0,83). Il gruppo del test biennale ha invece presentato una riduzione di mortalità del 21% (RR 0,79; CI 95%: 0,62-0,97).

L’esame indubbiamente riduce la mortalità da cancro del colon e pare che sia tanto più efficace quanto più si prolunga il controllo. Comunque secondo una metanalisi del centro Cochrane australiano (Towler B, Irwig L, Glasziou P, Kewenter J, Weller D, Silagy C. A systematic review of the effects of screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, hemoccult. BMJ 1998 Aug 29;317(7158):559-65) si può affermare che sulla base degli studi esistenti bisogna controllare con FOBT ogni 2 anni circa 1.000 persone per 10 anni per evitare un decesso da cancro del colon (più precisamente 8,5 ogni 10.000 ).

Però se confrontiamo la mortalità complessiva troviamo questi dati:

137.377 pazienti sottoposti all’esame: nel corso dei controlli successivi nel tempo si ebbero 25.609 decessi (mortalità = 186,41 per mille)

121.348 pazienti non sottoposti all’esame: nel corso dei controlli successivi nel tempo si ebbero 22.168 decessi (mortalità =  182,60 per mille) (Budenholzer B, Canadian Medical Association Journal, 2001, 164:965-66) 

In conclusione il controllo con FOBT non salva la vita a nessuno; riduce la mortalità da cancro del colon ma la mortalità totale non si riduce

Bisogna infatti considerare i possibili danni provocati dai controlli: molti soggetti con test positivo ma senza cancro dovranno essere sottoposti a colonscopia, metodica di per sé non priva di complicazioni.

Da uno studio del 1996 (Waye JD, Kahn O, Auerbach ME. Complications of colonoscopy and flexible sigmoidoscopy [review]. Gastrointest Endosc Clin N Am 1996;6:343) risulta che si ha 1 perforazione ogni 2.222 colonscopie, 1 emorragia importante ogni 81 polipectomie endoscopiche, 1 emorragia maggiore ogni 1.352 colonscopie in cui non viene eseguita nessuna asportazione endoscopica, 1 decesso ogni 16.745. Questi dati derivano dall’analisi di casistiche di centri con notevole esperienza di colonscopie, quindi è possibile che la percentuale di complicanze sia ancora più elevata se l’esame viene effettuato in centri non specializzati. Ci sono poi complicanze cardiopolmonari dovute alla preparazione con lassativi o alla sedazione durante l’esame, riportate fino al 2% dei casi, anche se per la maggior parte si tratta di complicanze minori (Eckardt VF, Kanzler G, Schmitt T, Eckardt AJ, Bernhard G. Complications and adverse effects of colonoscopy with selective sedation. Gastrointest Endosc 1999;49:560). Anche la trasmissione di infezioni è ben documentata.

Infine vanno tenuti nel debito conto i pazienti nei quali la colonscopia eseguita per un FOBT positivo evidenzia un tumore benigno che non può essere asportato endoscopicamente: questi soggetti saranno candidati con ogni probabilità ad intervento chirurgico la cui mortalità varia dall’1% al 7% (Ahlquist DA. Fecal occult blood testing for colorectal cancer: Can we afford to do this? Gastroenterol Clin North Am 1997;26:41-55): siccome però la progressione da adenoma a cancro impiega parecchi anni, molti pazienti anziani potrebbero essere inutilmente sottoposti ad un rischio inutile di intervento.

Queste considerazioni, che sono di Marshall (Population-based fecal occult blood screening for colon cancer: Will the benefits outweigh the harm? Kenneth G. Marshall, CMAJ 2000;163(5):545-6), fanno francamente sorgere più di un dubbio sulla effettiva praticabilità e sulla reale efficacia di uno screening del cancro del colon con sangue occulto.

 

Rettosigmoidoscopia, clisma opaco e colonscopia

Le raccomandazioni delle varie associazioni che si occupano degli studi sul cancro sono controverse:

U.S. Preventive Services Task Force = non ci sono prove sufficienti per raccomandare o sconsigliare i controlli routinari con l’esplorazione rettale, clisma opaco e colonscopia.

Canadian Preventive Task Force on Health Care = non ci sono evidenze per includere o escludere la colonscopia come screening. Anche se essa è il metodo migliore per svelare adenomi e carcinomi potrebbe essere difficile controllare soggetti asintomatici .

National Cancer Institute = raccomanda lo screening con sigmoidoscopia ma dice: virtualmente tutti gli studi di screening con sigmoidoscopia hanno dimostrato un aumento delle diagnosi precoci e un corrispondente aumento della sopravvivenza rispetto ai soggetti non controllati.

Diverso il comportamento nei soggetti a rischio familiare più elevato, in questi casi l’esame endoscopico periodico è consigliato da tutti.

 

CANCRO DELLA PROSTATA

 

Esplorazione rettale

L’utilità è stata valutata in una analisi (Hoogendam A et al, The diagnostic value of digital rectal examination in primary care screening for prostate cancer: a meta-analysis. Family Practice, 1999, 16:621-26) che ha  identificato 14 studi  per un totale di 21.821 uomini: ogni 1.000 uomini controllati si trovano 21 casi reali di cancro prostatico; i casi positivi che si sono dovuti sottoporre alla biopsia e risultati poi negativi sono 85 ogni 1.000 soggetti esaminati; i falsi negativi sono 16 ogni 1.000 esaminati.

Pertanto per ogni caso diagnosticato ci sono 4 falsi positivi e 1 caso non diagnosticato.

Se si decidesse di controllare una popolazione di 100.000 persone sottoponendo all’esame tutti i maschi di più di  45 anni si dovrebbero eseguire 17.000 esplorazioni rettali, si troverebbero 359 tumori, 274 cancri non sarebbero diagnosticati, ben 1.454 avrebbero un esame positivo e in molti di essi si dovrebbe ricorrere inutilmente alla biopsia.

Tuttavia potrebbe anche essere peggio di così perché si sa che la biopsia transrettale a sestanti non diagnostica circa il 35% dei casi di cancro e che il PSA è normale in circa il 40% dei casi di tumore. Quindi è probabile che il numero di tumori non diagnosticati sia ancora più alto di quello indicato dalla metanalisi (Bandolier, aprile 2000).

In Svezia uno studio ha valutato, alla fine degli anni 80, più di 5.000 pazienti, seguiti per 5 anni: sostanzialmente non vengono aumentate le diagnosi precoci di tumori svelati prima dell’invasione della capsula della ghiandola (International Journal of Cancer, Supplement, 1996, 9:35-45)

La Canadian Task Force on the Periodic Health Examination sostiene che non ci sono prove né per raccomandare la esplorazione rettale periodica né per sconsigliarla e quindi né per dissuadere i medici che la praticano di routine né per consigliarla a quei medici che non la praticano.

 

PSA

Ogni 27 casi diagnosticati con l’esame, 24 sarebbero rimasti asintomatici, 3 avrebbero provocato sintomi, 1 solo provoca il decesso del paziente.

Finché non saranno stati completati studi controllati e randomizzati, non sarà possibile stabilire con certezza se la diagnosi precoce del cancro prostatico e il suo trattamento riducono il tasso di mortalità e quindi non sarà possibile affermare che la diagnosi precoce è accettabile in termini di costi e incidenza di effetti secondari dovuti al trattamento (ad esempio: disfunzione erettile, incontinenza ed ansietà).

Quindi per il paziente asintomatico  ecco  il riassunto di alcuni consigli che si trovano in un documento elaborato dalla British Association of Urological Surgeon in associazione con il Royal College of Radiologists Clinical Oncology Information Network:

1)      il PSA non dovrebbe essere richiesto nei soggetti asintomatici

2)      non si deve negare il PSA al soggetto asintomatico che lo richiede perché se in seguito si dovesse sviluppare un cancro prostatico,  seguirebbero problemi di ordine etico e legale

3)      il PSA non dovrebbe essere negato al paziente ad alto rischio (per es. per storia familiare) anche se non vi sono studi in proposito

4)      il paziente cui viene prescritto il PSA dovrebbe  comunque avere le seguenti informazioni  per poter compiere una scelta informata:

a)      il test può svelare un cancro in uno stadio in cui può essere offerto un trattamento curativo

b)      il test può dare falsi negativi

c)      se il test risulterà sospetto bisognerà eseguire una biopsia transrettale che è gravata comunque da una certa morbilità (emorragie, infezioni) e che potrebbe rivelarsi inutile fino al 67% dei casi se si trova un cancro iniziale il trattamento può provocare effetti collaterali non controbilanciati da un aumento dell’aspettativa di vita perché 

d)     il test potrebbe svelare un cancro iniziale che si é incerti come trattare

 

CANCRO DELLA MAMMELLA

 

Esame periodico della mammella ed autoPALPAZIONE del seno

Ecco le linee guida della USPSTF: manca l’evidenza per raccomandare o sconsigliare il semplice esame clinico del seno per ricercare il cancro mammario.

Nessun studio di screening ha esaminato i benefici dell’esame clinico da solo (senza mammografia) e le caratteristiche metodologiche di quelli esistenti ne impediscono la generalizzazione.

Non è stato possibile valutare l’eventuale beneficio ulteriore rappresentato dall’aggiunta della mammografia all’esame clinico.

L’USPSTF conclude che manca l’evidenza per raccomandare o sconsigliare l’insegnamento dell’autopalpazione: non si può stabilire se l’autopalpazione diminuisca la mortalità da cancro mammario. L’autopalpazione è indubbiamente causa di un aumento dei falsi positivi e delle biopsie. A causa della metodologia degli studi riguardanti l’autopalpazione, non è stato possibile determinare il prevalere dei benefici o dei danni ottenibili mediante l’autopalpazione.

 

Mammografia

Dopo numerosi studi e centinaia di migliaia di donne arruolate negli screening mammografici, la Cochrane ha pubblicato una revisione che conclude: Le evidenze attualmente disponibili non dimostrano un beneficio nella sopravvivenza globale con il controllo mammografico (e l’evidenza non è conclusiva nemmeno per quanto riguarda la mortalità da cancro mammario).

Olsen O, Gøtzsche PC. Screening for breast cancer with mammography (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 4, 2001. Oxford: Update Software.

 

CANCRO OVARICO

National Cancer Institute: manca l’evidenza per stabilire che lo screening del cancro ovarico mediante marcatori tumorali (CA 125), mediante ecografie TV o mediante esame clinico sia in grado di diminuire la mortalità per cancro ovarico.

 

CANCRO DELL’UTERO

 

PAP-test

1.000 donne devono essere controllate per 35 anni per evitare un decesso (BMJ 2003; 326: 901-904). L’efficacia non viene però messa in discussione anche se le prove derivano da studi caso-controllo e sono controverse: circa 35-40 anni fa l’esame portò ad una riduzione del 50% circa del cancro del collo uterino invasivo nell’arco di una ventina d’anni nei paesi che lo avevano adottato (per es. Svezia e Finlandia) mentre questo non si verificò nella vicina Norvegia che aveva un’incidenza paragonabile della neoplasia ma che non aveva avviato nessuna campagna di controlli.

 

CANCRO DEL POLMONE

Secondo i dati preliminari dell’Early Lung Cancer Action Project (Lancet, 1999, 354:99) – in cui è stata usata la TC spirale a basse dosi – circa il 20% di tutti i pazienti esaminati la prima volta aveva un nodulo che poi è risultato benigno, con un’alta frequenza di falsi positivi  che ha comportato una maggior esposizione a radiazioni e senza dubbio anche una notevole ansietà.

Nello studio di Patz e coll. della Mayo Clinic, non randomizzato,  di screening su fumatori attivi e pregressi valutati con TAC a basse dosi, circa il 50% dei pazienti aveva almeno un nodulo che ha richiesto controlli successivi nel tempo con TAC standard.

Non abbiamo dati che dimostrano che la TAC spirale a basse dosi possa diminuire la mortalità per il cancro del polmone.

Ricordiamo come è andata la faccenda per i controlli per il cancro del polmone con la radiografia del torace: ci sono voluti anni prima che gli esperti, che giuravano sulla sua efficacia, si arrendessero di fronte ai risultati negativi e ammettessero che si sbagliavano.

 

CONSIDERAZIONI FINALI

 

Nei soggetti a rischio medio di cancro, restano in piedi:

1) il PAP test

2) la Mammografia tra 50 e 70 anni, anche se i risultati sulla riduzione della mortalità sono controversi.

3) la ricerca del sangue occulto nelle feci con tre studi che ne provano l’efficacia senza ridurre la mortalità globale dei pazienti sottoposti ai controlli.

Ci sono poi soggetti a rischio alto (familiare e/o ambientale) per qualche forma di tumore, in cui sono giustificate strategie anche molto aggressive, ma è un altro discorso.

 

Prevenzione CARDIOVASCOLARE

 

L’attività fisica regolare riduce il rischio di malattie cardiovascolari dal 30 al 50 percento, percentuali non raggiungibili con nessuna terapia singola o di associazione attualmente disponibile;  l’astensione dal fumo e la dieta mediterranea sono altre misure molto efficaci.

Però per molte persone stare sul divano a guardarsi i mondiali di calcio è meglio che sudare su una bicicletta o in palestra; per altri fumare e’ piacevole e mangiar bene e’ ancora meglio.

Anche dopo una malattia grave come un infarto, il malato tende ad obbedire ai consigli del medico per un tempo limitato ma inevitabilmente quando il ricordo dell’evento si  fa sbiadito riprenderà a mangiare come prima, ad abbandonare l’attività fisica e talora anche a fumare.

Lo hanno dimostrato molto bene i due studi Euroaspire (uno del 1995-96  e l’altro del 1999-2000).
L’Euroaspire II (Lancet 2001, March 31, 357: 995-1001) ha evidenziato che, in soggetti con malattia coronarica accertata, continuava ad essere elevata la percentuale di fumatori, di obesi e di pazienti che non praticavano alcun tipo di attività fisica.

I pazienti sono meno ignoranti di quanto supponiamo noi medici, sanno benissimo che dovrebbero mangiar meno e con meno grassi, che dovrebbero muoversi, non fumare ma spesso rispondono invariabilmente che in fondo si vive una volta sola.

Qualcuno sostiene che i risultati deludenti anche nei pazienti ad alto rischio dipendono dal fatto che i medici fanno poca informazione, si impegnano poco e si limitano a distribuire qualche pasticca. Non siamo di questa idea.

Il fatto è che una volta che abbiamo informato il malato sui rischi che corre a perseverare nel suo stile di vita, riteniamo di aver esaurito il compito: la palla spetta a lui e non ci sogniamo certo di mettergli un guardiano alle spalle per controllare se si fa ogni giorno una camminata a passo spedito di un’ora e se evita il fegato alla veneziana; al massimo ogni volta che lo vediamo possiamo ripassargli la lezione, ammesso che ad un certo punto non cambi medico o non mi risponda che se volesse sentire prediche andrebbe in chiesa.

D’altra parte è inevitabile che sia così.

Si discute di qualità della vita: per noi medici può essere importante salvare una vita ogni 30-40 pazienti trattati in 5 anni, per il paziente può essere più importante (perché gli  migliora la qualità della SUA vita) mangiare fegato d’oca o trippa (a seconda delle sue possibilità economiche) oppure fumare, giocare 12 ore a tressette senza fare mai un passo, e così vivere qualche anno di meno (forse). La VERA PREVENZIONE non la facciamo noi medici ma gli educatori, se diciamo al paziente con abitudini di vita sbagliate di cercarsi altri piaceri più sani non  può capire perché non prova piacere per altri piaceri (scusate il gioco di parole).

Il nostro piccolo ruolo è quello di contenere i danni cercando di salvare il salvabile, quindi pochissima cosa rispetto a ciò che possono fare gli insegnanti, gli educatori in genere che possono indirizzare già da giovani al piacere del corretto stile di vita.

 Tratto da: http://www.listaippocrate.it

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